고지혈증 치료의 최신지견
연자: 청주의료원 박지현 과장
2013 ACC/AHA 콜레스테롤 가이드라인에서는 새롭게 statin의 사용과 콜레스테롤 조절에 대해 여러 가지를 제시하였다. 특히 4개의 그룹, ASCVD (AtheroSclerotic CardioVascular Disease) 환자, LDL-C 190 mg/dL 이상인 환자, 당뇨병 환자(40-75세, LDL-C 70-189 mg/dL), 10년 내 추산된 ASCVD 발생 위험이 7.5% 이상인 환자(40-75세, LDL-C 70-189 mg/dL)에서 statin의 이점이 있다고 제시하였다. 또한, ASCVD 환자에게는 고강도 statin인 rosuvastatin 20 (40) mg, atorvastatin (40) 80 mg을 권고하고 있다<그림 1>.
Statin은 총 사망률, CHD 사건에 대한 primary prevention 효과에 대해 이미 여러 대규모 연구들을 통해 증명하였으며, 메타분석 결과를 통해서도 유의한 개선 효과를 입증하였다.
JUPITER 연구
Rosuvastatin은 JUPITER 연구를 통해 CVD의 과거력이 없고 LDL-C 130 mg/dL 미만인 17,802명 환자들에서 위약에 비해 1차 평가변수인 주요 CVD event의 발생을 44% 유의하게 감소시켰고, 사망률도 20%유의하게 감소시켰다(N Engl J Med, 2008).
HOPE-3 연구
대부분의 statin 연구가 주로 증가된 LDL-C, CRP, 당뇨병 또는 고혈압을 동반한 유럽인들을 대상으로 CVD의 1차 및 2차 예방에 대해 진행되었기 때문에 새로운 디자인의 연구가 필요했다. HOPE-3 연구는 CVD가 없는 중등도 위험군을 대상으로 rosuvastatin 10 mg을 매일 복용하면서 콜레스테롤을 낮춰 CV event에 대한 효과를 평가하였다.
선정기준(target risk 1.0%/yr)은 여성 65세 이상, 남성 55세 이상으로 다음의 위험인자를 한가지 이상 가지고 있어야 했다. 위험인자에는 허리/둔부의 비가 여성 0.85, 남성 0.9 이상, 5년 이내에 흡연 경력, 낮은 HDL-C, 이상지질혈증, 초기 신부전, CHD에 대한 가족력이 포함되었다. 제외기준에는 CVD가 있거나 연구 약물에 금기인 경우로 하였다.
HOPE-3 연구는 21개국 228개 센터에서 진행되었고 다양한 인종이 포함되었다. 연구는 2 by 2 factorial로 비교 분석되었고<그림 2>, 현재 3가지의 연구 결과가 NEJM 온라인 판에 게재되었다.
세 연구 중에서 rosuvastatin 연구만 소개한다.
연구의 추적기간(중앙값)은 5.6년으로 긴 편이고, 99.1%가 추적조사되었다. Adherence는 rosuvastatin과 위약군 모두 높은 편으로 연구 완료 시점에 각각 77%, 75% 유지되었다.
Co-primary 1 outcome은 CV 사망, MI, 뇌졸중의 복합종말점(p＜0.04)으로 하였고, co-primary 2 outcome은 composite 1에 심장발작, 심부전, 혈관재개통(p＜0.02)로 하였다.
Secondary outcome은 co-primary 2에 허혈성 협심증, 또는 뇌졸중으로 하였다.
총 12,705명을 무작위 배정하였고, 기저시점에 여성 비율은 46%, 평균 혈압은 138/82 mmHg, LDL-C은 128 mg/dL, hsCRP 2.0 g/L, 중국인 29%, 기타 아시아인 20%를 차지하였다.
LDL-C, Apo-B, CRP 모두 위약군에 비해 rosuvastatin군에서 낮게 유지되었다. Outcome에 대한 결과는 <그림 3>과 같다.
Primary, secondary outcome 모두 rosuvastatin군에서 유의하게 개선된 효과를 입증하였다. CV 사망과 관련하여서는 두 군간의 차이가 없었지만, MI, 뇌졸중, CV로 인한 입원율 모두 rosuvastatin에서 유의한 개선 효과를 나타냈다.
Co-primary 1 outcome인 CV 사망, MI, 뇌졸중의 복합종말점에서 rosuvastatin군은 위약군에 비해 상대위험감소(RRR)가 24%이었다. Co-primary 2 outcome에서는 RRR 25%이었다. 뇌졸중은 RRR 30%, MI는 35%, 관상동맥 혈관재개통술은 37%로 rosuvastatin군의 상대위험감소 효과가 우수하였다. 세부분석 결과에서도 유사한 결과를 보였으며, 세부군간의 차이는 없었다.
HOPE-3 연구에서 LDL-C 저하 효과나 CVD에 대한 효과는 기존 연구들의 결과와 유사하였다.
안전성 측면에서 rosuvastatin군은 위약군에 비해 근육통이 유의하게 높게 나타났지만, 모두 일시적이었고 호전되었다. Rosuvastatin군에서 횡문근융해가 한 건 보고되었고, 심혈관질환으로 인한 입원율은 위약군에 비해 rosuvastatin군에서 유의하게 낮았다.
결론적으로 rosuvastatin 10 mg/day는 LDL-C을 약 35 mg/dL, CVD를 25% 감소시켰다. 이러한 이점은 LDL-C, SBP, 위험인자, CRP, 인종과는 무관하게 효과적이었다. 근육통 등의 이상반응을 호소한 경우는 있었지만 일시적이었고, 심근경색이나 새로운 당뇨병의 위험에서는 위약과 차이가 없었다. CVD가 없는 중등도 위험의 환자군에서 rosuvastatin 10 mg/day 요법으로 비교적 안전하게 CVD 위험을 감소시키는 이점이 있었다.
HOPE-3 연구는 JUPITER 연구와 비교해 여성의 비율이 54%로 좀 더 높고, 평균 추적기간이 5.6년으로 길며, 아시아인이 49.1%를 차지하고 있었다. JUPITER 연구는 rosuvastatin 20 mg, HOPE-3 연구는 rosuvastatin 10 mg를 사용하였다.
이상지혈증 환자에게 사용되는 Statin의 경제성 평가
Rosuvastatin은 pravastatin, simvastatin, atorvastatin과 비교해 최근에 개발된 약물로 10 mg, 20 mg, 40 mg의 용량을 허가 받았으며, LDL-C의 감소 효과가 우수하다.
Rosuvastatin과 atorvastatin의 강하율과 강하치를 비교하였다. Rosuvastatin 5 mg과 atoravastatin 10 mg, 각각의 10 mg과 20 mg, 20 mg과 40 mg, 20 mg과 40 mg을 비교했을 때 결과가 유사하였으며, 아시아인에서는 rosuvastatin의 강하율과 강하치가 더 우수하게 나타났다.
Rosuvastatin과 atorvastatin의 결과-비용효과비(ACER)을 분석한 결과 LDL-C을 1 낮추는데 소요되는 단위비용은 rosuvastatin 5 mg이 9.261원/%, rosuvastatin 10 mg이 5.618원/mg/dL로 가장 효과적으로 나타났다<그림 4>.
결과-점증적 비용효과비(ICER)는 2개의 대안간 비교시 LDL-C 1 단위를 추가로 강하시키는데 추가로 소요되는 비용을 의미한다. Rosuvastatin과 atorvastatin의 ICER을 분석한 결과 rosuvastatin 20 mg과 atorvastatin 40 mg의 조합을 제외한 모든 대응 용량에서 rosuvastatin이 atorvastatin에 비해 우수한 대안임이 확인되었다.
결론적으로 한국인 이상지혈증 환자에서 1년 동안 투약했을 때 rosuvastatin이 atorvastatin보다 효과는 더 우수하고 비용은 더 저렴한 우월한 대안임을 확인하였다.
