▲ 세브란스병원 김태훈 교수

BP control in patients with AF

연자 : 세브란스병원 김태훈교수

심방세동 환자에서 고혈압과 혈압 조절이 어떤 의미가 있고, 어떻게 조절해야 할지에 대해 살펴보고자 한다.

Background

1) CHA₂DS₂-VASc scoring system

아시다시피 CHA₂DS₂-VASc 점수가 뇌졸중 위험의 층화에서 사용되는 점수 체계이고, 1년에 1-2% 정도의 뇌졸중 위험은 항응고요법을 해야 하는 역치에 해당한다는 것은 잘 알려져 있는 내용이다. 1-2점에서 항응고요법을 시작해야 한다는 것이 글로벌 가이드라인이다. 그러나 이 점수체계의 각각의 위험인자들에 대한 심화적인 위험도 분석은 아직까지 부족한 실정이다. 예를 들어 가장 흔한 위험인자인 고혈압을 살펴보면, HAS-BLED 점수의 경우 수축기혈압이 160 mmHg 이상인 경우 HAS-BLED uncontrolled hypertension으로 분류되는데, CHA₂DS₂-VASc 점수의 경우 고혈압이 1점으로 등록되어 있지만, 고혈압의 조절 여부나 수축기혈압 수치, 고혈압 유병 기간 등의 요소는 반영되어 있지 않은 상황이다.

2) Proportion and prevalence of hypertension in AF

CHA₂DS₂-VASc 점수가 남성 1점, 여성 2점인 경우 어떤 위험인자를 가지고 있느냐를 살펴보면 월등하게 많은 비율을 차지하는 것은 고혈압이고, 그 다음은 나이이다. 따라서 다른 위험인자를 가지고 있지 않은 고혈압 환자에서 항응고요법을 어떻게 할 것인지가 이슈이다.

심방세동 환자에서의 고혈압 유병률을 살펴보면 최근 결과일수록 고혈압 유병률은 80% 이상, 90%에 육박하여 매우 높은 수준임을 확인할 수 있다. 따라서 고혈압을 동반한 심방세동 환자에서 고혈압을 어떻게 조절해야 하고, 이러한 환자에서 고혈압이 어떤 의미를 갖는지 확인할 필요가 있다.

3) Hypertension management in AF

심방세동 환자 관리를 위한 가이드라인을 살펴보면 유럽이나 미국 가이드라인 모두 혈압 조절에 대한 방법은 언급되어 있지 않으며, 전 세계적으로 다수의 가이드라인이 발표되어 있는 고혈압 가이드라인 역시 심방세동 환자에서의 혈압 목표에 대해서는 언급된 바 없다.

그렇다면 심방세동 환자에서 혈압을 어떻게 조절해야 하고, 혈압 중 어떤 요소가 중요한지에 대한 고찰이 필요한 것으로 생각되었다. 2016년 심방세동 환자에서 당뇨병과 허혈성 뇌졸중의 위험에 대해 다룬 문헌에서는 당뇨병의 유병기간이 HbA_1c보다 중요하다고 보고하였고, 이를 바탕으로 심방세동 환자에서의 고혈압 조절에 있어 고혈압 유병기간과 수축기혈압 수치 중 어떤 요소가 더 유의한 영향을 미치는지 확인이 필요하다고 생각하였다.

Methods

이를 바탕으로 국민건강보험공단 데이터를 활용하여 항응고제 치료 경험이 없는 약 25만명의 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 고혈압 여부와 고혈압 유병기간으로 환자군을 나누어 분석을 진행하였다. 전체 환자의 약 83%가 고혈압을 동반한 것으로 확인되었고 17%가 비고혈압 환자로 확인되었다. 고혈압의 유병기간은 3년 미만(40.4%), 3-5년(15%), 5년 이상(44.6%)으로 나누었고, 건강검진 데이터의 수축기혈압 수치에 따라 <140 mmHg인 비고혈압 환자군(16.8%), <140 mmHg인 고혈압 환자군(60.4%), 140-159 mmHg인 고혈압 환자군(17.3%), 160 mmHg 이상인 고혈압 환자군(5.5%)으로 나누었다.

Results

1) Hypertension in AF: Duration vs. SBP levels

고혈압 유병기간과 수축기혈압 수치 모두 뇌졸중 위험과 관련이 있는 것으로 확인되었다(Figure 1). 유병기간의 경우 유병기간이 7년 정도가 될 때까지는 뇌졸중 위험과 선형 관계를 보이는 것으로 나타났으나, 7년이 넘어가면 이러한 위험이 증가하지 않는 경향을 보였고, 유병기간이 1년 증가할 때마다 뇌졸중의 위험이 8% 정도 증가하는 경향을 보였다. 수축기혈압 수치의 경우 120 mmHg를 reference로 해서 봤을 때 수축기혈압이 10 mmHg 증가할 때마다 뇌졸중 위험이 6% 정도 증가하는 것으로 확인되었다.

Figure 1. 심방세동 환자에서 고혈압 유병기간 또는 수축기혈압과 뇌졸중 위험의 상관관계

결론적으로 심방세동 환자에서 허혈성 뇌졸중의 예측인자에 있어 고혈압의 유병기간과 수축기혈압 수치가 모두 중요한 것으로 확인되었다.

 2) Hypertension duration effect: According to the baseline SBP levels (SBP at the AF diagnosis)

고혈압 유병기간이 미치는 영향이 혈압 수치에 따라 어떻게 달라지는지 확인하고자 수축기혈압 수치를 <120 mmHg, 120-139 mmHg, 140-159 mmHg, >160 mmHg의 4개 환자군으로 나누어 분석을 진행하였다. 단, 이때의 혈압 수치는 심방세동을 진단받은 해의 건강검진 데이터에 해당하였다.

결과를 살펴보면 수축기혈압 수치에 관계없이 고혈압 유병기간이 긴 환자에서 뇌졸중 위험비가 증가하여 고혈압 유병기간이 미치는 영향은 수축기혈압 수치에 관계없이 나타나는 것으로 확인되었다(Figure 2). 예를 들어 고혈압 유병 기간이 5년 정도인 환자가 최초 심방세동 진단을 받았을 때 환자의 수축기혈압 수치가 120 mmHg라 하더라도 고혈압 유병기간이 길다면 뇌졸중의 위험은 상승한다고 볼 수 있다.

Figure 2. 심방세동 진단 시 수축기혈압에 따른 고혈압 유병기간과 뇌졸중 위험의 연관성

3) Hypertension duration effect: According to the average SBP levels (average SBP from hypertension to AF diagnosis)

2번 이상의 건강검진을 받은 환자를 대상으로 고혈압 진단 시부터 심방세동 진단 시까지의 평균 수축기혈압 수치를 <120 mmHg, 120-139 mmHg, 140-159 mmHg, >160 mmHg의 4개 환자군으로 나누어 분석을 진행하였다.

분석 결과, 수축기혈압이 120 mmHg 미만으로 엄격하게 조절된 환자군에서는 뇌졸중에 대한 위험비가 크게 증가하지 않아 고혈압 유병기간이 길더라도 오랜 기간 동안 고혈압을 잘 조절하게 되면 허혈성 뇌졸중의 위험이 크게 상승하지 않는 것으로 생각되었다(Figure 3).

Figure 3. 평균 수축기혈압에 따른 고혈압 유병기간과 뇌졸중 위험의 연관성

Summary

고혈압은 심방세동 환자에서 가장 흔한 동반질환이며, 일반 인구집단에서도 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자로 잘 알려져 있다. 그러나 전 세계 심방세동 가이드라인이나 고혈압 가이드라인에서 심방세동 환자에서의 고혈압 치료 목표나 유병기간에 대해 고려한 권고안은 확인되지 않는다.

국민건강보험공단 데이터를 활용하여 분석한 결과, 고혈압 유병기간이 길면 혈압이 잘 조절되고 있는 것처럼 보여도 심방세동 환자에서 허혈성 뇌졸중의 위험은 증가하는 것으로 확인되었다. 그러나 고혈압 진단 시부터 전체 기간 동안 엄격한 혈압 조절이 이루어진 것으로 보이는 환자군의 경우에는 고혈압의 긴 유병기간이 뇌졸중에 미치는 영향은 다소 희석되는 경향을 보였다.

결론적으로 고혈압 유병기간이 긴 심방세동 환자는 수축기혈압이 조절되지 않는 환자만큼 고위험군으로 분류되어야 하며, 엄격한 혈압 조절과 경구 항응고요법을 통해 허혈성 뇌졸중의 위험을 감소시키는 것이 중요하다. 본 분석 연구의 경우 관찰 연구이기 때문에 목표 혈압에 대해서는 논할 수 없고, 이 부분에 대해서는 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 생각된다. 여러 가지 제한점이 있는 연구 결과이기 때문에 추후 다양한 cohort 연구가 필요할 것이라 생각된다.