말초동맥질환 중재시술의 새로운 변화
연자: 부산보훈병원 김수홍 분과장
말초동맥질환은 인구의 고령화와 심장 및 대사질환의 증가로 인해서 그 빈도가 점점 증가하고 있고, 혈관재개통술로 치료될 수 있다. 표재성 대퇴동맥(superficial femoral artery, SFA)의 동맥경화성 병변이 파행의 가장 흔한 원인이다. 표재성 대퇴동맥의 협착 및 폐쇄는 하지의 혈류장애를 초래하여 종아리 부위의 허혈성 통증을 유발한다. 허혈성 안정시 통증, 조직의 손실이 있는 경우 임계 하지 허혈(clitical limb ischemia, CLI)이라고 하며, 이 경우에는 대퇴동맥뿐만 아니라 무릎 아래 동맥의 폐쇄 병변을 동반하는 경우가 흔하다. 1964년 Charles Dotter에 의해서 처음 대퇴동맥의 중재시술이 시행된 이후 많은 발전을 하여 무릎 위 병변의 경우에는 일반 풍선확장술을 시행한 후 스텐트 삽입술을 시행하는 것이 일반적인 치료 방법이 되었다. 하지만 여러 의료기기의 발전으로 치료방법에서 새로운 방법들이 대두되고 있다.
표재성 대퇴동맥의 동맥경화성 병변을 치료하는 경우 풍선확장술(plain old balloon angioplasty, POBA), 일반 금속 스텐트(self expandable nitinol stent, SNS), 죽종제거술(atherectomy), 약물 코팅 풍선(drug coated balloon, DCB), 약물 방출 스텐트(drug eluting stent, DES) 그리고 여러 치료 방법들의 병합 요법이 있을 수 있으나, 표재성 대퇴동맥의 병변을 치료할 때 가지고 있는 문제로 길이가 길고 심한 석회화가 동반된 병변의 경우 POBA 및 SNS로는 길이가 길어질수록 그 효과가 떨어지고 재발률이 높았다. 석회화가 심한 병변의 경우 SNS는 compression resistance가 강하지 않아서 삽입 후에도 병변이 다 펴지지 않는 결과를 나타내는 경우가 흔하고 이로 인해 재협착률이 높게 나타났다.
최근에는 DCB가 개발되고 임상에 적용됨으로써 TASC A 또는 B와 같은 단순 병변에서 아주 좋은 결과를 보이고 있고, TASC C 또는 D와 같은 복잡한 병변, 석회화가 심한 병변, 완전 폐쇄 병변에서도 좋은 결과를 나타내기 시작했다.
1. 죽종 제거술(Atherectomy)
혈관내 동맥경화반을 제거하는 방법인 죽종 제거술에는 orbital atherectomy, rotational atherectomy 그리고 directional atherectomy로 분류할 수 있고, 현재 국내에서 사용가능한 것은 directional atherecomy의 하나인 Turbohawk plaque excision system이다. 이후에는 rotational atherectomy의 하나인 Jetstream이 공급될 예정이다.
일반 풍선확장술을 시행하는 경우에는 흔히 predilation이라는 용어를 사용하였지만, 이제는 "vessel preparation"이라는 용어를 사용한다. 이것은 새로운 치료 방법인 DCB 및 DES가 공급이 됨으로써 단순히 혈관을 넓히는 것이 아닌 추가 치료를 생각한 혈관의 준비라는 개념으로 이 용어를 사용하고 있다. 혈관 벽의 석회화가 심하지 않은 병변이라면 단순 풍선확장술로 vessel preparation을 시행할 수 있지만, 표재성 대퇴동맥의 경우 석회화가 심한 병변을 임상에서 흔히 만나게 되고, 혈관의 elastic coil 문제 또는 약물의 침투에 문제가 있어 DCB의 효과가 떨어진다고 잘 알려져 있다. 이런 문제를 해결하기 위해서 병변의 동맥경화반과 석회화를 제거하고 약물 코팅 풍선확장술을 시행하는 DAART (Directional Atherecomy + Anti Restenotic Therapy)라는 개념이 대두되었다.
초기 단일 기관에서의 경험에 따른 결과를 보면 Zeller 등은 52명의 대상자 71 대퇴슬와동맥 협착에 대한 atherectomy를 시행한 결과를 발표하였고, 6개월 추적관찰에 재협착은 de novo 병변에서 27%, 재협착 병변에서는 41%, 스텐트내 재협착 병변에서는 36%에서 발생했고, 18개월째 Target lesion revascularization (TLR)은 de novo병변에선 22%, 재협착 병변 56%, 스텐트내 재협착 병변에서 49%라고 보고하였고, 2006년 Remaiah 등은 다기관 등록연구(TALON Registry)를 601명의 대상자에게서 시행하였고, 병변의 길이는 5 cm 정도(무릎 위 병변의 길이는 62.5 mm, 무릎 밑 병변은 33.4 mm)였고, 1년 freedom from TLR이 80%로 좋은 결과를 보였고, 2008년 McKinsey 등은 단일기관 등록 연구를 275명의 대상자의 8 cm 이하의 길이를 보인 TASC A-D병변에서 시행하여 1년/2년 개통률 62%/46%를 보고하였다. 2014년 McKinsey 등은 DEFINITIVE LE (Determination of the Effectiveness of the Silver Hawk Plaque Excision System for the Treatment of Infrainguinal Vessels/Lower extremities) 등록 연구를 발표했고, 심한 석회화 병변과 스텐트내 재협착은 제외하고, 파행 증상을 보인 대상자 598명, 임계하지허혈 대상자 201명을 대상으로 SilverHawk/TurboHawk plaque-excision system을 이용하여 연구를 진행하여, 병변의 길이는 7.4 cm ± 5.3 mm였고, 10 cm보다 긴 병변은 27.8%, 완전 폐쇄 병변은 20.8%였고 1년째 PSVR〈2.4로 확인한 개통률은 78%라고 보고하였고, 10 cm 이상의 긴 병변(평균 길이 14.4 cm)에서 당뇨병이 있는 군은 71%, 없는 군은 64%라고 보고하였다.
Directional atherectomy는 사용하기에 충분히 안전하고 효과적인 치료법으로 생각이 되나 대퇴슬와동맥 병변의 긴 병변에서는 기술적인 어려움이 있다. 긴 병변에서 atherectomy를 시행하기 위해서는 유도철선이 내강내로 진행되어야 한다는 극복해야 할 기술적 어려움이 있다.
2. 약물 코팅 풍선(Drug Coated Balloon, DCB)
DCB는 paclitaxel이라고 하는 antiproliferative agent를 이용함으로써 염증반응을 억제하여 병변의 재협착을 줄이는 것으로 알려져 있다. 현재 국내 사용가능 한 것은 Lutonix 035 (Bard Peripheral Vascular, Inc.)와 In.Pact Admiral (Medtronic)이다. 초기 무작위 연구에서 SFA 병변을 치료함에 있어 두 DCB 모두 아주 좋은 결과를 보였다. LEVANT 연구에서 12개월째 Lutonix 035 DCB의 경우 일반 풍선확장술에 비해서 더 높은 혈관 개통률을 보였다(73.5% vs 56.8%; p〈.001). In.Pact SFA 연구에서도 일반 풍선확장술에 비해서 더 나은 12개월 개통률을 보였고(89.8% vs 66.8%; p〈.001), 2년 개통률에서도 더 나은 결과를 보였다(78.9% vs 50.1%).
병변이 긴 경우에서의 DCB의 효과는 어떤가 알아보면, In.Pact DCB Long Lesion Subset의 결과를 보면 150명의 대상자에서 평균 병변의 길이는 26.4 cm였고, 360일째 개통률은 91.1%였고, provisional stenting은 25 cm 이상의 긴 병변에서 더 흔히 시행되었다(40%). Provisional stenting을 시행하지 않은 군에서의 360일째 일차 개통률은 92.5%였다.
In.Pact DCB CTO subset에서는 병변의 길이는 22.9 cm였고, 완전 폐쇄 병변의 길이는 평균 11.9 cm였다. 1년째 개통률은 84.4%였고, 스텐트를 시행하지 않았던 군에서는 81.1%의 1년 개통률을 보여 In.Pact DCB가 긴 병변에서도 어느 정도 좋은 결과를 보였다. 또다른 DCB인 Lutonix는 Lutonix Gobal SFA Real World Registry의 긴 병변에 대한 결과는 1년 개통률이 93%를 보여 좋은 결과를 보여주었다. 이상의 결과로 현재 시점에서는 긴 병변에서 DCB가 중요한 치료로 하나의 위치를 차지하고 있는 것으로 생각된다.
Micari 등은 SFA-Long Study에서 15 cm 긴 협착 또는 폐쇄된 대퇴 슬와동맥 병변에 대한 다기관 연구를 시행하였고, 105명의 대상자에서 평균 치료 병변의 길이는 251±71 mm, 63.4%에서는 중등도 이상의 석회화 병변이었고, 49.5%는 완전 폐쇄 병변이었다. Bailout 스텐트는 10.9%에서 시행되었고, 12개월째 일차개통률은 83.2%의 좋은 결과를 보였고, 주요 사건은 6.2%에서만 발생하였다고 하였다.
스텐트와 달리 풍선확장술은 혈관 자체의 기계적 유연성을 유지하게 하고, 이후 중재시술의 다른 옵션을 보장한다는 장점이 있다. 환자의 몸 안에 이물질을 남기지 않음으로써(nothing left behind) 스텐트보다 염증을 일으키는 위험이 작다는 점이 장점이라고 할 수 있다.
3. Directional Atherectomy & Anti-Restenotic Therapy (DAART)
Directional Atherectomy 이후 약물코팅 풍선확장술을 적용하는 DAART의 개념은 대퇴슬와동맥 병변의 치료에 새로운 좋은 결과를 보이고 있다. 동맥경화반을 제거하고 약물을 적절하게 혈관벽에 보낸다는 개념은 아주 이상적인 개념으로 받아들여지고 있다.
Fanelli 등은 석회화가 심한 병변은 DCB의 효과를 떨어뜨린다고 하였다. 이런 특별한 대상자에게서 좀 더 나은 결과를 얻기 위해서는 혈관의 석회화를 깨거나 없애는 것이 필요할 것이다. 이탈리아의 Cioppa 등은 석회화가 심한 대퇴슬와동맥의 병변을 혈관내 초음파를 시행하여 directional atherectomy 및 약물코팅 풍선확장술을 시행한 30 증례를 분석하였고, 모든 증례에서 distal embolic protection devices를 사용했고, 병변의 평균 길이는 115 cm ± 35 mm였고, 13%는 완전 폐쇄 병변이었다. 모든 병변에서 잔여협착 30%미만의 성공적인 기술적 성공이 이루어졌고, bail-out스텐트는 6.5%에서 시행되었고, 원위부 색전은 없었다. 12개월째 일차 개통률은 90%를 보였다. 1년째 목표혈관재개통술을 시행한 경우는 단 3명(10%)에서만 시행되었다. 비록 무작위 대조군 연구는 아니지만, 심한 석회화 병변도 대퇴 슬와동맥에서 단순 병변과 비슷한 결과를 보일 수 있다는 데서 중요한 의미를 둘 수 있을 것 같다.
아직 큰 규모의 연구는 없지만, DAART에 대한 중요한 연구인 Definitive AR 연구에 대해서 알아볼 것이다. 이 연구는 표재성 대퇴동맥 또는 슬와동맥에서 70% 이상의 협착이 있거나 막힌 병변의 내경이 4-7 mm이고, 길이가 7-15 cm인 병변에서 석회화가 심한 병변은 DAART를 시행하고, 심하지 않은 병변은 무작위 배정하여 약물코팅 풍선을 가지고 풍선확장술을 시행한 군과 DAART를 시행한 군으로 나누어 연구를 진행했었다. 하지만 이 연구는 현재 국내에서 사용가능한 In.Pact 또는 Lutonix가 아닌 다른 DCB를 이용한 연구였다는 것이 하나의 약점이기도 하다. 이 연구의 결과 병변의 길이가 10 cm 이상인 군에서는 DAART를 시행한 군은 1년 개통률이 90.9%, DCB군은 66.8%의 결과를 보여 긴 병변에서의 DAART의 효과를 어느 정도 증명하였고, 석회화가 심한 병변에서는 각각 58.3%, 42.9%로 DAART 군에서 더 나은 결과를 보였다. 또 중요한 점은 DAART를 시행한 군에서 시술 후에 좀 더 큰 내강을 얻었다(MLD 4.27 mm vs. 3.78 mm, p=0.045). 결국 directional atherectomy를 시행한 이후 잔여 협착이 더 낮은 군에서 좀 더 나은 12개월 개통률을 보였다(angiographic patency 94.1% vs. 68.8%).
4. 결론
아직까지 DAART가 긴 대퇴슬와동맥병변에 대한 완전한 연구 결과를 보여주지는 못하지만, 증거를 쌓아가고 있는 현재 진행형인 치료법으로 생각되고 치료에 적용할 수 있는 중요한 하나의 치료방법이 되지 않을까 생각한다.
