1. 서론
지난 해 뇌-뇌혈관 MRI 급여화가 논란이 되는 과정에서 경향심사를 핵심으로 하는 심사체계 개편안이 공개되었다. 당시 대한병원의사협의회(이하 본 회)를 비롯한 많은 의료계 단체들은 경향심사의 문제점을 지적하면서 이는 의료비 통제의 수단이며, 오히려 의료 질이 하락하고 의료의 자율성이 저해될 것이라고 주장하였다. 그리고 궁극적으로 정부가 경향심사를 추진하는 주 목적은 포퓰리즘 정책인 문재인 케어를 완성하고, 가치기반지불제(VBP)로 지불제도를 전환하기 위한 것이라는 사실도 언급하였다. 본 회가 지난 해 9월에 이러한 내용을 담은 성명을 발표한 뒤 의료계 내부에서 경향심사에 대한 반대의 목소리가 높아지자 정부는 경향심사 추진을 중단하는 듯한 모습을 보였으나, 얼마 지나지 않아서 분석심사로의 심사체계 개편안을 들고 나왔다.
하지만 분석심사는 경향심사를 이름만 바꾼 것에 불과할 뿐, 경향심사의 내용과는 다를 것이 전혀 없었다. 지표 모니터링 중심의 심사 방향, 전문가평가제로 이름만 바꾼 동료평가제 등 기존에 경향심사에서 추진하고자 했던 내용들이 분석심사에도 그대로 포함되어 있었다. 정부의 이러한 기만행위에 대해서 본 회를 비롯한 여러 단체에서 규탄의 목소리를 높였으나, 정부는 아랑곳하지 않았고, 지난 8월 1일부터 분석심사 선도사업을 강행하기에 이르렀다. 그 과정에서 정부는 분석심사의 취지와 필요성을 설명하고, 세부적인 내용을 교육하기 위한 목적으로 분석심사 선도사업 지침 책자를 배포하였다.
본 회는 이 책자의 내용을 자세히 살펴 본 후에 우려를 금할 수 없었다. 왜냐하면 지침의 내용상으로는 정부가 분석심사를 통해서 달성하고자 하는 목적이 지불제도 개편을 포함한 의료비 통제이면서, 의료의 자율성을 더욱 제한하는 방향으로 관치의료 시스템을 공고히 하기 위한 것임이 분명해 보였기 때문이다. 이에 본 회는 분석심사 선도사업 지침의 내용을 분석하고, 이를 통해서 드러난 문제점들을 차례대로 언급하고자 한다.
2. 선도사업 지침에서 발표된 세부 분석지표들을 보면, 분석심사의 목적이 무엇인지 분명히 알 수 있게 된다.
분석심사 선도사업 지침의 후반부 별첨에 있는 ‘주제별 분석심사 대상 및 분석지표’ 항목을 보면, 이번 선도사업에 포함된 질환들과 이 질환들의 심사 기준이 될 지표들이 비교적 상세히 기술되어 있다. 분석심사 선도사업에 포함된 질환이나 수술은 총 5개로 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 슬관절치환술이다. 이중에서 슬관절치환술은 종별에 관계없이 모두 분석심사의 대상이 되었으며, 나머지 4개의 질환들은 의원급 의료기관들에 한해서만 분석심사의 대상이 되었다. 그런데 각 항목에 나와 있는 분석지표들은 의료의 현실을 반영하기도 어려울뿐더러 의료의 왜곡과 질 저하를 일으킬 가능성이 매우 높아 우려스럽다. 또한 이 지표들로 인해서 일어날 현상을 예측해보면 분석심사를 통해서 정부가 달성하고자 하는 목적이 무엇인지 분명하게 보인다. 이에 본 회는 세부 지표들을 분석하여 발생할 수 있는 파급효과와 문제점들을 지적하고자 한다.
① 과소진료와 제네릭 약제 사용을 유도하는 비용영역 지표들
분석심사 대상에 포함된 5개 항목들의 비용영역 지표들에는 공통적으로 환자보정 총진료비 및 환자보정 총진료비 열외군 비율이 지표로 포함되어 있다. 그리고 슬관절치환술을 제외한 4개의 질환들의 비용영역 지표에는 원내진료비와 원외약제비도 열외군 비율을 포함해서 지표로 선정되어 있다. 분석심사에서는 다른 기관들과 비교하여 지표값이 평균에서 많이 벗어나거나, 동일 기관에서도 이전에 비해 지표값의 변동이 심한 경우 심층심사의 대상이 된다. 비용영역에서는 평균보다 낮은 것을 문제 삼지는 않을 것이기 때문에 결국 평균보다 비용영역 지표값이 높을수록 심층심사의 대상이 될 가능성이 높아진다고 볼 수 있다. 따라서 의료기관들은 심층심사를 피하기 위해서 진료비를 가능한 낮게 유지하는 방향으로 움직일 수밖에 없다.
의원급 의료기관에서 총진료비를 구성하는 것이 바로 원내진료비와 원외약제비 임을 감안했을 때, 총진료비도 낮게 유지해야 하지만 의료기관들은 지표값 관리를 위해서 원내진료비와 원외약제비도 각각 낮추는 방향으로 진료를 할 수밖에 없다. 원내진료비를 낮춘다는 의미는 과소진료를 의미한다. 고혈압이나 당뇨병 환자가 정부에서 정해진 항목 이외에 추가적인 검사를 더 하고 싶다고 요구하여도 의사는 원내진료비 증가의 부담 때문에 이를 쉽게 응하기 힘들어지게 되는 것이다. 이러한 문제들은 의료현장에서 의사와 환자의 신뢰관계 형성을 어렵게 하고, 환자들의 의료에 대한 만족도를 저하시키며 결국 의료의 질이 저하되는 결과로 이어진다. 그리고 같은 고혈압이나 당뇨병 환자라고 하더라도 비교적 검사를 자주 해보아야 하는 초고령 환자나 합병증 우려가 높은 복합 질환자들은 의원급 의료기관들의 기피대상이 될 가능성이 높아지고, 이러한 환자들이 종병이나 상급종병으로 몰리게 되면 의료전달체계도 무너지게 된다.
원외약제비를 낮게 유지하기 위해서는 비교적 약가가 낮은 제네릭 약제를 처방해야 하고, 약제의 종류도 최소화해야 한다. 의원급 의료기관들의 경우 원내진료비는 의료기관 매출과 매우 밀접하기 때문에 이를 낮추는 것은 어느 정도 한계가 있지만, 원외약제비의 경우는 다르다. 의료기관 입장에서는 처방하는 약의 종류나 개수가 수익과 전혀 관계가 없기 때문에, 이를 최대한 낮추기 위해서 노력할 것이다. 따라서 분석심사 해당 질환을 진료할 때는 약제 종류를 최소화하기 위해서 환자의 다른 증상에 대한 처방을 기피하게 될 것이다. 예를 들면, 고혈압 환자가 혈압약 처방을 받으러 의료기관을 방문 했을 때 감기 증상도 있어 감기약도 같이 처방 받으려 하는 경우가 있을 수 있다. 아픈 환자의 요구이기 때문에 의사 입장에서 이를 쉽게 거부하기는 힘들겠지만, 가능하다면 처방을 피할 수 있는 방향으로 진료를 하고 환자를 설득할 가능성이 높다. 이는 결국 환자에게 피해가 가는 것이지만, 그렇다고 해서 정부가 이러한 진료 패턴을 유도하는 상황에서 의사를 탓할 수만은 없다.
그리고 원외약제비를 낮게 유지하기 위해서 비교적 가격이 비싼 오리지널 약제를 기피하고 제네릭 약제 중에서도 가장 싼 약을 선호하는 현상이 발생할 것이다. 제네릭 약제가 오리지널 약제와 비교하여 효과의 차이가 전혀 없다면 이러한 방향으로 약제비를 절감하는 것은 옳은 방향으로 생각 할 수 있다. 의사들이 보다 가격이 낮은 약을 선호하는 현상이 생기게 되면 제약회사들 입장에서도 약가를 더욱 낮추기 위해 노력할 것이기 때문이다. 하지만 현재 대한민국에서 출시되는 제네릭 약제들의 효과와 안전성은 신뢰하기가 매우 어렵다. 이전부터 국내 생동성 시험의 신뢰성은 꾸준히 지적되어 왔으며, 최근 중국산 원료를 사용하여 안전성에 문제가 되었던 발사르탄 사태를 통해서도 알 수 있듯이 의사뿐만 아니라 환자들도 국내 제네릭 약제를 신뢰하지 못하는 경우가 많다. 이런 상황에서 최대한 싼 약을 처방할 수밖에 없게 만드는 원외약제비 지표는 환자들의 안전을 위협할 수 있다.
원외약제비를 낮추는 진료 패턴의 변화는 제네릭 위주 처방의 문제만 만드는 것이 아니라 제네릭이 없는 신약 처방을 외면하는 문제도 만들 수 있다. 현재 고혈압과 당뇨병은 전세계적으로 새로운 약제 개발에 대한 연구가 끊임없이 진행되고 있고, 실제로 효과와 안전성 면에서 우수한 신약들이 매해 쏟아져 나오고 있다. 새로운 약제들은 일정 기간 동안 특허권이 유지되기 때문에 제네릭 약제가 없다. 그런데 이러한 약제들은 약제비가 상대적으로 높기 때문에 원외약제비를 절감해야 하는 의료기관들의 입장에서는 처방하기가 어려워진다. 의료기관 입장에서는 약을 처방한다고 해서 더 수익이 나는 것도 아닌데, 효과는 더 좋지만 비싼 약을 처방하면 의료기관이 오히려 불이익을 받기 때문에 이런 선택을 할 수는 없는 것이다. 이는 결국 국내 환자들이 보다 나은 약을 처방 받을 기회를 국가가 박탈하는 것이고, 대한민국 의료의 수준을 떨어뜨리게 되는 것이다.
② 획일적인 진료를 유도하고 관치의료를 강화시키는 임상영역 지표들
4개 질환과 슬관절치환술에서 관리되는 지표들 중에서 임상영역 지표들은 의료의 자율성을 저해하고 획일적인 진료 패턴을 유도하고 있다. 분석심사 선도사업에서의 임상영역 지표들은 대부분 각 학회 등에서 가이드라인으로 제시하는 내용들을 중심으로 선정된 것으로 보인다. 하지만 환자를 진료함에 있어서 가이드라인은 어디까지나 권고사항일 뿐 무조건 따라야 하는 것은 아니다. 환자를 진료하다 보면 가이드라인대로 진료를 하기 어려운 경우가 흔히 생기게 된다. 그런데 분석심사에서는 가이드라인을 그대로 따르기 힘든 환자들을 많이 진료하여 지표값이 하락하게 되면 해당 의료기관은 그 만큼 불이익을 받게 된다.
어떤 환자가 의료기관을 방문할지 모르는 상황에서 이런 예외적인 환자를 많이 진료하는 의료기관들이 상대적으로 불이익을 받게 되는 것은 형평성에 어긋난다. 그렇다고 의료기관 입장에서 가이드라인을 따르기 힘든 환자들을 선택적으로 기피할 수도 없다는 점도 문제이다. 의사들의 직업 윤리상 자신의 경제적 이득을 위해서 환자들을 기피하는 것은 옳지 못하고, 실제로 대부분의 의사들은 이런 직업 윤리의식을 확고히 가지고 있어 예외적인 환자를 기피하는 일은 드물다. 의사들의 직업 윤리까지 강조하지 않더라도 현재 분석심사 체계에서 의료기관들은 환자를 기피하기 어렵게 되어 있다. 분석 지표 중에 방문지속 환자 비율과 처방지속 환자 비율도 포함되어 있기 때문에, 해당 의료기관에서 꾸준히 치료 받는 환자가 많아야 이들 지표값이 상승하기 때문이다.
이런 문제들 이외에도 가이드라인을 지표화 시켜서 관리하게 되면 의료기관들 입장에서는 지표값을 좋게 하기 위해서 아예 진료 패턴을 가이드라인으로 고정시켜 버리는 경향이 발생한다. 그러나 가이드라인은 의학의 발전에 따라서 항상 변할 수 있다는 사실을 알아야 한다. 특히 고혈압이나 당뇨병은 현재도 가이드라인이 수시로 바뀌고 있고, 얼마 전까지도 옳다고 여겨졌던 내용들이 뒤집히는 경우들이 허다하다. 예를 들면, 베타차단제 계열의 약물들은 몇 년 전 까지만 해도 고혈압 치료에 있어서 1차 약제로 인정되었으나 현재는 1차 약제가 아니다. 물론 지금 1차 약제로 인정되는 칼슘통로 길항제나 안지오텐신 수용체 길항제도 앞으로 어떻게 될지는 아무도 알 수 없고, 베타차단제가 다시 1차 약제가 될 수도 있다. 이렇듯 의학이라는 학문은 항상 변화하고 발전하기 때문에 의사들은 항상 이런 내용들을 공부하고 임상 상황에 적용하려고 애쓰고 있다.
그런데 이렇게 언제든지 변할 수 있는 내용들을 심사 지표로 만들어버리면 문제가 생기게 된다. 아무리 심사 지표를 의학의 변화에 따라서 수시로 조정한다고 하더라도 관이 주도하는 정책들이 학문의 변화 속도를 맞추는 것은 불가능하다. 결국 심사 지표는 시기적으로 최신 의학지견과 어느 정도는 괴리가 생길 수밖에 없는 것이다. 그런데 이런 상황이 반복되게 되면 의사들 입장에서는 의학의 새로운 변화를 학습할 이유가 없어지게 된다. 어차피 새롭게 변화된 내용들을 진료에 적용시키고 싶어도 심사 지표가 변하지 않으면 할 수가 없기 때문에, 지표가 변할 때까지 기다렸다가 지표가 유도하는 대로만 진료를 하게 된다. 이것이 바로 의료 획일화가 심화되고, 의료의 수준이 하락하는 현상이다. 정부는 획일화된 의료와 의료의 질 하락으로 인해서 발생하는 피해는 모두 환자들이 입게 된다는 점을 반드시 명심해야 한다.
③ 의료기관들이 정부의 정책에 순응할 수밖에 없도록 유도하는 행정영역 지표들
분석심사에서 정부가 선정한 행정영역 지표들은 결국 의료기관들이 정부의 정책에 순응할 수밖에 없도록 만들고 있다. 현재 정부는 의원급 의료기관들에 대해서 만성질환관리만을 주로 하는 일종의 주치의 역할을 강조하고 있다. 의원급 의료기관들을 그러한 방향으로 유도하기 위해서는 의원급 의료기관들이 급성기 질환에 대한 치료나 수술 및 시술에 대한 비중보다 만성질환관리의 비중을 현재보다 더 높게 유지도록 해야 한다. 정부의 이러한 의도가 바로 행정영역 지표에 그대로 반영되어 있다. 행정영역 지표를 보면 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환 환자들의 점유율 지표가 있다. 의원급 의료기관을 방문한 환자 중에 이들 만성질환자의 비중이 높을수록 이 지표값은 높아질 수밖에 없다. 이는 결국 의원급 의료기관들로 하여금 만성질환자 진료에만 더 의존하게 만들어 정부가 원하는 정책 방향대로 의료기관들을 움직이게 하려는 속셈이 숨어 있는 것이다.
그리고 현재 가장 문제가 되는 지표는 바로 고혈압과 당뇨병의 행정영역 지표 중에 한 가지인 의원 만성질환관리제 참여 환자 비율 지표이다. 현재 의원급 만성질환관리제는 의료계의 반대에도 불구하고 정부가 시범사업을 추진하고 있다. 본 회는 지난 해 12월 성명을 통해서 현재의 만성질환관리제는 원격진료 시행의 명분을 줄 수 있고 주치의제 추진을 위한 발판이며, 무면허 의료행위를 조장할 수 있는 위험이 있다는 점을 들어 분명히 반대하였다. 본 회 뿐만이 아니라 다른 의료계 단체들에서도 현재 정부가 추진하려고 하는 만성질환관리제는 여러 가지 문제점이 있으므로 시범사업에도 참여해서는 안 된다는 입장을 유지하고 있다.
그런데 의료계의 이러한 합당한 주장을 비웃기라도 하듯이 정부는 이번 분석심사 선도사업의 행정영역 지표 중에 이 만성질환관리제 참여 환자 비율을 지표로 포함시켰다. 만성질환관리제 참여도가 지표로 선정되면, 의료계 내부적으로 시범사업 참여군과 비참여군 사이의 갈등과 분열이 조장될 우려가 높다. 이러한 의료계 내부의 갈등과 분열을 이용해서 정부는 만성질환관리제 시범사업 참여율을 올리고, 이를 바탕으로 본 정책 시행까지 무리 없이 진행하려는 속셈을 드러낸 것이다. 엄밀히 말하면 이 문제 하나만으로도 의료계는 분석심사를 거부하고, 정부의 어이없는 행태를 강력히 규탄해야 한다.
④ 대형병원에만 유리하고, 환자와 의사들의 고통을 가중시키는 지표들
정부가 여러 가지 수술 항목들 중에서 슬관절치환술을 우선적으로 분석심사 선도사업에 포함시킨 이유는 전국적으로 대형병원에서부터 중소병원까지 폭넓게 이루어지고 있는 수술이면서, 급증하는 공단 청구액에 대한 통제가 필요한 수술이라고 판단했기 때문으로 보여 진다. 또한 기존에 관절전문병원 질 평가 등을 통해서 이미 어느 정도 지표가 만들어지고 관리되고 있던 수술이기에 선도사업에 포함시키기 용이하다는 이유도 선정의 이유 중에 하나일 것이다. 그런데 슬관절치환술 분석 지표들의 세부적인 내용들을 보면, 같은 수술을 하더라도 대형병원이 훨씬 유리하고 중소병원은 불리하게 만들어져 있다. 그리고 지표값을 상승시키기 위해서 의료기관들이 노력하는 과정에서 환자와 의사들의 고통은 가중될 수밖에 없을 것으로 보인다.
분석 지표 중에서 복잡기준 수술 비율 지표는 65세 미만 환자 수술 비율과 함께 절대적으로 대형병원이 유리할 수밖에 없다. 선도사업 지침에는 자세한 내용이 나와 있지 않지만 현재 슬관절치환술에서 복잡 수술의 기준은 아래와 같다.
(1) 해당 전문의(내과는 세부전문분야) 협진으로 아래의 질환이 객관적으로 증명된 경우
(1-1) 만성 신부전증 환자
(1-2) 장기 이식을 받았거나 필요한 환자
(1-3) 심혈관 스텐트를 가지고 있어 혈전제를 복용중인 자
(1-4) 고도의 심근 경색/협심증이 있는 자 - Goldman cardiac risk III 이상
(1-5) 조절되지 않는 당뇨(HbA1C > 7.0) 환자
(1-6) 간경화가 있는 환자
(1-7) 혈액암 환자
(1-8) 혈우병 환자 또는 혈액 응고이상이 있는 환자
(1-9) 고도의 폐쇄성 폐질환 환자
(1-10) 정맥혈전색전증으로 치료 과거력이 있는 자
(1-11) 뇌경색 등으로 aspirin보다 상위의 혈전제를 복용 중인 환자
(2) 치료 중인 상태의 류마티스 질환자로 DAS 28이 5.1 초과일 때
(3) 말초동맥 폐색성 질환을 가진 자
(4) 진행성 척수마비 또는 마미 증후군 환자
(5) 병적 골절이 동반된 환자 : 원발성 골암, 전이성 골암 및 골다공증이 동반된 환자
(6) 감염성 후유증이나 삽입물 주위 감염 후 인공관절치환술
(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술
(8) 15° 이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술
(9) 가성마비, 회전근개파열관절증, 광범위 파열 후 인공관절치환술을 재수술로 시행하는 경우
(10) 관절구축이 20° 이상인 경우
(11) 인공관절재치환술의 재치환술
복잡수술 기준을 보면, 대부분 수술 자체가 고난이도이면서 합병증 발생 가능성이 높은 경우 이거나 환자가 중증의 만성 질환을 앓고 있어 수술 후 환자 상태 악화의 가능성이 높은 경우들로 생각할 수 있다. 이러한 중증의 환자들은 일반 중소병원에서 진료하기가 어렵기 때문에 대부분 대형병원들에서 수술하게 된다. 대형병원 입장에서도 위험을 감수하고 하는 수술인 만큼 어느 정도 이에 대한 보상이 필요하다고 생각할 수도 있다. 하지만 의료전달체계의 측면에서 보았을 때, 대형병원으로 이러한 환자를 보내는 것은 당연한 것이다. 당연한 일을 하면서도 수익도 더 얻는다면, 이것을 과연 공정하다고 말할 수 있을지 의문이다.
그리고 복잡수술 기준에서의 가장 논란이 될 수 있는 점은 바로 환자가 중증 질환을 앓고 있는 경우, 수술 전 해당 전문의에게 협진을 보면 복잡수술로 인정을 받을 수 있게 되어 있는 부분이다. 기준에 포함된 질환들은 대부분 내과 질환들로 되어 있는데, 문제는 협진을 보는 전문의의 자격 기준이 내과의 경우에 내과 전문의가 아니라 각 세부 분야의 분과전문의로 되어 있다는 점이다. 중증 내과질환을 앓고 있는 환자의 수술 전 평가 및 수술 전 후 관리는 내과 전문의라면 누구나 할 수 있다. 그런데 협진 전문의의 자격을 분과 전문의로 제한해버리게 되면, 각 분과별로 세부 전문의 자격을 대부분 갖추고 있는 대형병원에 유리할 수밖에 없다. 그리고 이러한 추세가 지속되면 슬관절치환술을 하는 대부분의 중소병원들도 분과 전문의 자격이 있는 내과 전문의 채용을 선호하게 될 것이고, 이로 인해 내과 전문의들은 울며 겨자 먹기로 분과 전문의 취득과 유지를 위해서 자신의 시간과 돈을 투자해야 하는 상황에 놓이게 되는 것이다.
슬관절치환술 지표 중에 65세 미만 환자 수술 비율이 선정된 것은 대부분의 슬관절치환술이 고령의 퇴행성 관절염 환자에게 많이 이루어지기 때문에, 수술 전 충분한 보존적 치료나 약물 치료의 기간을 가지게 하기 위함일 것이다. 너무 이른 나이에 슬관절치환술을 하는 것 보다 충분히 이러한 보존적 치료를 통해서 가능하다면 수술을 피하는 것은 현재도 대부분 의료기관에서 지키고 있는 의학적 견해이다. 하지만 이러한 내용이 지표로 만들어지면 문제가 달라진다. 65세 미만 환자들의 경우 보존적 치료에 반응하지 않아도 의사들은 최대한 수술을 미루려고 하는 경향이 생기게 되고, 결국 환자들은 고통에 시달리면서 진통소염제를 장기간 복용해야 하는 위험에 노출된다. 이 외에도 수술 전후 비경구 항생제 투여 일수를 지표로 만들게 되면, 수술 후 염증 호전이 빨리 되지 않아서 항생제를 더 길게 투여해야 하는 환자들을 치료할 때 문제가 발생하게 된다. 이런 경우에 의료기관들은 위험 부담을 감수하면서도 항생제를 중단하고, 환자를 조기 퇴원 시켰다가 환자를 외래에서 자주 보면서 필요 시 재입원 시키는 식으로 대응하게 될 것이다. 이는 결국 환자들의 불편을 가중시키고, 수술 후 합병증 발생을 높이는 등의 문제로 나타나게 된다.
슬관절치환술 한 가지 수술만 보아도 이렇게 많은 문제들이 생길 것으로 보여 진다. 그런데 앞으로 분석심사를 전 수술 영역으로 확대하게 되면, 앞서 지적했던 문제들은 전 의료 영역으로 확대되면서 의료전달체계 붕괴, 의사들의 고통 가중, 환자들의 불편 증가 및 안전 위협 등의 재앙적 결과를 가져올 것으로 생각된다. 정부가 진정 원하는 의료의 방향이 이런 것인지 다시 한 번 묻지 않을 수 없다.
3. 전문가심사제도는 실효성 없이 정부의 면피용 도구로 이용될 것이며, 의료계 내부의 갈등만 심화시킬 것이다.
분석심사의 심사 방식 중에 이전의 건별 심사 방식과 가장 차별화 되는 부분이 바로 의사들의 자율성을 존중하고, 의료 현장의 의견을 적극적으로 반영하겠다는 취지로 도입되는 전문가심사제도이다. 이 전문가심사제도는 작년에 이슈화 되었던 경향심사에도 ‘동료평가제’라는 이름으로 포함되어 있던 항목이다. 분석심사 선도사업 지침에서 정부는 전문가심사제도 도입의 취지를 ‘요양기관 진료현상 파악을 위한 분석지표 개발, 중재 및 심층심사 등 심사과정 전반에 의료현장 전문가가 주도적으로 참여하여, 임상현장 반영 및 의학적 근거를 중심으로 의료의 적정성을 심사함으로써 요양기관 수용성을 제고하고 심사의 전문성과 공정성을 확보’하기 위함으로 밝히고 있다. 하지만 전문가심사제도의 내용을 자세히 살펴보면 정부가 주장하는 제도 도입의 취지를 그대로 믿을 수는 없을 것으로 보인다.
전문가심사제도에는 전문가심사위원회(PRC)와 전문분과심의위원회(SRC)라는 이름의 의사들이 참여할 수 있는 심사 기구들이 있다. 전문가심사위원회(PRC)는 권역 내 요양기관 모니터링, 분석 및 심층심사를 포함한 다양한 중재방안을 설정하고 수행하는 조직으로 정의되어 있고, 전문분과심의위원회(SRC)는 심사주제에 대한 분석지표 개발 및 의학적 근거자료 마련 등 심사기반을 조성하고 전체적인 모니터링 및 PRC 운영 관리의 업무를 하는 것으로 되어 있다. 이 내용만을 보면 마치 기존에 심평원에서 하던 모든 심사관련 업무를 이 조직들이 대체하는 것처럼 보일 수도 있지만 실상은 전혀 아니다. 그 이유는 아래의 주제별 분석심사 업무흐름도를 보면 알 수 있다.
분석심사 대상 질환을 진료하고 공단에 청구를 하게 되면, 기존에 심층심사 대상 기관으로 지정되지 않은 의료기관의 경우에는 심평원에서 필수 점검 사항만을 점검하고 심사를 마무리하게 된다. 그런데 심평원에서는 전체 의료기관들을 대상으로 지표결과(분기)와 심사결정자료(월) 등을 활용하여 다차원 관찰과 분석을 실시하여 변이기관을 추정하고 상세 분석한다. 이 과정에서 변이가 있다고 판단되는 의료기관에 대해서는 심평원에서 중재(웹 정보제공, 서면, 유선, 대면)를 실시하고, 중재 이후에도 변이가 지속되면 심층심사 기관으로 지정하여 심층심사를 하게 된다.
결국 해당 의료기관이 심층심사의 대상이 될지 말지를 실질적으로 결정하는 주체는 바로 심평원이라는 뜻이다. 그리고 심층심사 기관으로 지정되어도 PRC에서 본격적인 심층심사를 하기 이전에 심평원에서 필수점검 뿐만 아니라 지급보류 처리를 하고, 의무기록 등을 요청하여 집중 분석을 먼저 한다. 이러한 과정 이후에 심층심사를 위해서 PRC에 상정을 하게 되는데, 정보의 비대칭성과 시간적 제약 등의 이유 때문에 PRC에서는 심평원에서 분석해 온 내용들을 거의 그대로 승인하는 수준 이상의 결정을 하기는 힘들 것으로 보인다.
이러한 우려는 각 위원회의 세부구성을 보아도 짐작할 수 있는 부분이다. 전문가심사위원회(PRC)는 주제별, 지역별로 의학단체 추천의 임상 전문의 중심으로, 심평원 심사위원을 포함하여 7인 내외로 구성되는 것으로 되어 있다. 그리고 전문분과심의위원회(SRC)는 전문학회 등 의료전문가 중심으로, 심평원 심사 평가위원, 보건통계학자 등을 포함하여 12인 내외로 구성되는 것으로 되어 있다. PRC와 SRC 모두 심평원 위원이나 비의료계 인사가 포함되게 되어 있는 것이다. 대부분 본업이 따로 있는 의사들과는 다르게 심평원 위원이나 비의료계 인사들은 위원회 일에 더 많은 시간을 할애할 수 있고, 더 많은 준비를 할 수 있다. 결국 위원회에서 내려지는 결정은 이들이 주도하게 될 가능성이 높은 것이다.
PRC와 SRC 위원을 의사협회, 의학회, 지역의사회 등에서 추천하여 구성하는 것으로 되어 있기 때문에, 의학회는 물론이고 상당수의 지역의사회와 의협 집행부 내부에서도 분석심사 참여를 찬성하는 사람들이 있다. 이들은 심사를 담당하는 전문가로서의 지위를 인정받는 것처럼 보여서 이를 찬성했을지는 모르지만, 정작 지역의사회는 두 말할 것도 없고 전 의료계 내부적으로도 이에 대한 준비가 전혀 안 되어 있는 상황이다. 가장 큰 문제는 심사를 담당할 전문성 있는 인력들이 의료계에는 절대적으로 부족하다는 점이다. 현재 심평원에 자문을 하는 의사들이나 대학교수들이 많이 있지만, 이들의 자문이 심사에 있어 전문적인 지식을 갖춘 상태에서 도출된 것은 아니다. 대부분 자기 자신이 알고 있는 의학 지식과 경험을 바탕으로 판단하고, 심평원에서 유도하는 방향으로 자문을 내놓은 것이 일반적이다. 가뜩이나 정부가 짜놓은 판에서 업무를 수행해야 하는 마당에 전문성 없는 인사들이 위원회에 참여하게 되면, 의사들은 위원회 내부에서 거수기 역할로 전락할 가능성이 높다.
이렇듯 현재 정부가 추진하는 분석심사 내에서의 전문가심사제도는 진정한 전문가 심사로 보기 어렵다. 하지만 정부는 이 전문가심사제도를 통해서 내려진 결정을 의사들의 결정으로 포장하여 의사들의 반대 논리를 무마시키고, 이로 인해 발생하는 문제들에 대한 책임을 의사들에게 전가하려 할 것이다. 결국 전문가심사제도에서 운영되는 위원회는 현재의 건강보험정책심의위원회(건정심)처럼 정부의 정책 추진을 위한 도구로 전락할 가능성이 매우 높다. 그리고 의사들이 직접 결정내리는 것으로 포장된 PRC나 SRC를 통해서 심사를 받고 불이익을 받게 될 대상들이 바로 의료기관 및 의사들이라는 점에서, 전문가심사제도는 의료계 내부적인 갈등도 촉발시킬 것이다. 따라서 의료계에서는 자체적인 의료정책 수립 및 심사평가에 대한 역량이 갖추어지기 전까지는 동료평가제에 다름 아닌 전문가심사제도를 거부해야 한다.
4. 분석심사는 의료의 질 하락 및 왜곡 현상을 심화시킬 것이고, 가치기반 지불제로의 지불제도 전환을 위한 도구로 이용될 것이다.
본 회에서 이미 여러 차례 성명을 통해서 밝혔듯이 지표 중심의 심사 및 평가는 현실을 제대로 반영하지 못한다. 앞서 세부 지표들에 대한 분석 및 전망을 하면서도 언급하였지만, 현재의 저수가 및 관치의료 시스템에 대한 개선이 없는 상황에서 의료기관들에게 지표 중심의 심사를 하면 의료의 질 하락과 왜곡의 심화는 불가피하다. 대부분의 의료기관들은 경제적으로 여유가 전혀 없는 상황이기 때문에, 지표값의 변이로 인해서 심층심사의 대상이 되면 의료기관 경영에 심각한 타격을 입게 된다. 따라서 의료기관들은 지표값의 변이를 최소화하여 심층심사 대상이 되지 않는 것에만 집중하게 되며, 이러한 변화는 과소진료나 편법진료 등을 조장하면서 의료의 질 하락과 의료 왜곡의 심화로 이어지게 되는 것이다.
그리고 분석심사 선도사업 지침에서 정부는 사업 추진 기본 방향을 ‘궁극적으로 비용증가가 일정 부분 불가피한 상황에서 의료의 질과 효율성 향상을 균형 있게 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행’으로 기술하고 있다. 그리고 ‘인구구조 변화 등 의료비 증가가 불가피한 현실 속에서 환자에게 제공되는 치료결과를 중시하는 가치기반(Value-based) 심사·평가로 전환 추진 (Value = Health Outcome / Cost)‘이라고도 기술하고 있다. 결국 정부는 분석심사의 목적이 가치기반 심사평가로 심사체계를 바꾸는 것임을 인정하였다. 그런데 가치기반 심사체계로의 전환은 가치기반 지불제도를 정착시키기 위해서는 필수적인 사전 작업이라는 점에서 매우 우려스럽다.
지난 해 경향심사 논란이 일어났을 당시에 본 회를 비롯한 여러 단체들에서 경향심사의 궁극적인 목적이 가치기반 지불제도로의 지불제도 전환일 것이라고 주장하였다. 이러한 주장에 대해서 당시 심평원과 정부는 이러한 지불제도 전환의 가능성을 부정하였다. 하지만 이후 정부에서 내놓는 의료 정책들에는 이 ‘가치기반’이라는 단어가 끊이지 않고 언급되었고, 급기야 올해 초 발표된 제1차 국민건강보험종합계획(안)에서 정부는 가치기반 심사와 지불제도로의 정책 변화를 공식화 했다. 이번 분석심사 선도사업에서 언급된 가치기반 심사평가로의 전환은 바로 정부의 이러한 정책 기조를 그대로 이어가는 것으로서, 분석심사가 정착되면 지불제도의 변화는 당연한 수순으로 따라오게 될 것이다.
가치기반 지불제도에서 말하는 가치(Value)는 위에도 수식으로 언급되어 있지만 의료의 질(치료 결과 등)을 비용으로 나눈 개념이다. 결국 정부가 말하는 의료에 있어서의 가치는 치료 결과가 좋을수록 높아지고, 비용이 낮을수록 높아진다. 아무리 환자를 열심히 진료하고, 정확한 의학적 판단을 통해서 치료를 한다고 해도 좋은 치료 결과는 담보할 수가 없다. 이러한 치료 결과에 대한 불확실성 때문에 정부가 내세우는 가치 있는 의료를 달성하기 위한 가장 손쉬우면서도 확실한 방법은 비용을 줄이는 것이다. 결국 정부가 가치기반 지불제도를 통해서 달성하고자 하는 가장 큰 목표는 의료비의 통제 및 절감인 것이다. 현재의 저수가 체계에 대한 어떠한 개선도 없는 상황에서 무리하게 추진되는 지불제도 전환은 의료기관들의 생존을 위협하고, 대한민국 의료 시스템의 붕괴를 촉발시킬 것이다. 이러한 파국을 막기 위해서라도 정부는 현재의 분석심사 추진 계획을 원점에서 재검토해야 한다.
5. 결론
분석심사는 경향심사의 다른 이름일 뿐이며, 가치기반 지불제로 가기 위한 수단에 불과하다. 분석심사 선도사업 지침에서 드러난 세부 지표들을 분석해보면, 분석심사는 과소진료와 제네릭 약제 사용을 유도하고 진료의 획일화와 관치의료 강화를 부추기며, 90% 이상이 민간 자본으로 설립된 의료기관들을 정부의 정책에 순종할 수밖에 없도록 만드는 파시즘적 요소들을 가지고 있다. 분석심사를 통해서 대형병원 위주의 의료 시스템은 더욱 굳어지면서, 의료전달체계는 현재보다 더 빠르게 붕괴할 것이다. 그 과정에서 환자의 불편은 커지고 의사들의 고통도 가중될 것이며 의료의 질은 저하될 것이다. 동료평가제에 불과한 전문가심사제도를 통해서 정부는 분석심사와 관련된 모든 책임을 의사들에게 전가할 것이며, 의료계 내부적으로는 갈등이 심화될 것이다.
정부가 이렇게 많은 문제들이 생길 것으로 예상되는 분석심사를 무리하게 추진하는 이유는 바로 증가하는 의료비를 효과적으로 통제하기 위해서이고, 그 방법으로 가치기반 지불제도로 지불제를 전환하기로 결정했기 때문이다. 미국 등의 선진국에서 대체 지불제의 한 형태로 도입되어 적용되고 있는 가치기반 지불제는 궁극적으로 인구기반 지불제와 총액계약제로 이행하는 것을 목표로 하고 있다는 사실이 이미 바른의료연구소와 본 회의 발표를 통해서 드러났다. 그럼에도 불구하고 정부가 가치기반 지불제를 염두에 두고 분석심사를 추진하는 것은 궁극적으로 인구기반 지불제와 총액계약제를 목표로 하고 있음을 자인하는 것이다.
저수가와 관치의료 체계에 대한 그 어떤 개선도 없는 상황에서 현재 대한민국에는 문재인 케어를 포함한 무분별한 포퓰리즘 의료 정책들이 쏟아지고 있다. 포퓰리즘 의료 정책들로 인해서 의료기관들은 더 힘들어지고 의료비는 폭증하고 있지만, 국민들의 건강 상태는 이전보다 나아지지 않고 있다. 상황이 이러함에도 정부는 의료 정책을 변화시킬 생각은 하지 않고, 오히려 이러한 포퓰리즘 의료 정책들을 유지하기 위해 심사체계와 지불제도를 변화 시킬 계획을 세우고 있다. 그 첫 번째 단계가 바로 분석심사의 도입을 통한 가치기반 심사체계로의 전환인 것이다. 정부의 포퓰리즘 및 파시즘적 의료 정책을 막고, 대한민국 의료 시스템의 붕괴라는 파국을 막기 위해서라도 의료계를 비롯한 전 국민들은 파국의 첫 번째 단계인 분석심사 도입에 대한 반대의 목소리를 높여야 한다. 본 회는 그 목소리를 앞에서 가장 크게 낼 것이며 목소리가 널리 퍼지게 하기 위해서 모든 노력을 다 할 것이다.
2019년 9월 2일
대한병원의사협의회
