‘보험금 미지급 및 과소지급’ 피해 63.4%로 가장 많아
치과 치료비에 대한 경제적 부담을 덜기 위해 치아보험을 가입하지만 정작 보험금을 청구하면 보험사는 보험금을 지급하지 않는 등의 피해가 해마다 증가되고 있어 소비자들의 주의가 필요하다.
한국소비자원은 치아보험 관련 소비자 상담이 2012년부터 2014년까지 1372 소비자상담센터*에 1,782건이 접수되었고, 매년 30~40%의 증가 추세에 있다고 밝혔다.
* 1372 소비자상담센터(www.ccn.go.kr) : 10개 소비자단체, 16개 광역시도 지방자치단체, 한국소비자원이 참여하는 전국 단위의 통합 상담 처리시스템
< 소비자 상담 및 피해구제 현황 > [단위:건(%)] | ||||
연도 | 2012년 | 2013년 | 2014년 | 합계 |
상담 건수 (전년대비 증감) | 404 | 587 (45.3) | 791 (34.8) | 1,782 |
피해구제 접수건수 (전년대비 증감) | 12 | 22 (83.3↑) | 37 (68.2↑) | 71 |
또한 최근 3년간 접수된 피해구제 71건을 유형별로 분석한 결과, ‘보험금 미지급 및 과소지급’으로 인한 피해가 45건(63.4%)으로 가장 많았다. 치료받은 내용에 대하여 보장해 준다고 한 후 약관을 이유로 보장하지 않거나 보장금액을 적게 지급하는 경우였다.
다음으로 ‘보험모집 과정 중 설명의무 미흡’이 16건(22.5%) 이었다. 특히 치아보험이 ‘보장하지 않는 사항’인 ▴보장 개시일 이전에 발치된 영구치에 대한 치아 보철치료 ▴매복치 및 매몰치 또는 사랑니에 대한 보철치료 ▴미용이나 성형 목적의 치료 ▴부정치열을 교정하기 위한 치료 등에 대한 설명이 미흡하여 분쟁이 발생하는 경우가 적지 않았다.
이밖에 소비자의 ‘고지의무(계약전 치료내역 알릴 의무)’ 관련 피해가 3건(4.2%) 등의 순으로 나타났다.
피해 소비자의 연령대를 보면 치아보험의 필요성을 많이 느끼는 40~50대가 43명(60.5%)으로 나타났는데, 50대가 27명(38.0%)으로 가장 많고 40대가 16명(22.5%)으로 나타났다.
치아보험 분쟁에 대한 합의율은 2012년 36.4%, 2013년 44.4%, 2014년 63.6%로 매년 상승하고 있는 것으로 나타났다.
한국소비자원은 치아보험에 가입․유지 시 ▴보장내용 및 보장기간, 보장 개시일을 명확히 알고 가입하고 ▴‘보장하지 않는 사항’들을 반드시 확인해야 하며 ▴고지의무(소비자가 계약시 이미 치료한 내용을 사업자에게 알릴 의무)를 철저히 이행하여야 보험금 분쟁을 예방할 수 있다고 조언했다.
또한 ▴중도 해지 시 환급금과 갱신 시 보험료 인상 여부를 반드시 확인하여야 하며 ▴치아보험 관련하여 부당한 피해가 발생하는 경우에는 소비자상담센터(국번 없이 1372)를 통해 도움을 받을 것을 당부했다.
> 소비자피해 상담 현황 및 유형
치아보험 관련 피해 계속 증가
. 치아보험 관련된 소비자피해 상담이 1372소비자상담센터*에 2012년 404건, 2013년 587건, 2014년 791건이 접수되어 전년대비 각각 45.3%, 34.8% 증가함.
* 1372 소비자상담센터(www.ccn.go.kr) : 10개 소비자단체, 16개 광역시도 지방자치단체, 한국소비자원이 참여하는 전국 단위의 통합상담처리시스템
. 피해구제 건수도 2012년 12건, 2013년 22건, 2014년 37건으로 증가 추세임.
< 소비자 상담 및 피해구제 현황 >
(단위 : 건, %)
연 도 | 2012년 | 2013년 | 2014년 | 계 |
상담 건수 (전년대비 증감) | 404 | 587 (45.3↑) | 791 (34.8↑) | 1,782 |
피해구제 접수건수 (전년대비 증감) | 12 | 22 (83.3↑) | 37 (68.2↑) | 71 |
‘보험금 미지급 및 과소지급’ 피해 가장 많아
. 2012년부터 2014년까지 접수된 치아보험 관련 소비자 피해 71건을 분석한 결과
- ‘보험금 미지급 및 과소지급’ 피해가 45건(63.4%)으로 가장 많음. 치과치료 받은 내용에 대하여 보장해 준다고 하였으나 약관 규정을 이유로 보장하지 않거나 보장금액을 적게 지급하는 피해가 많음.
- '보험모집 과정 중 설명의무 미흡’ 피해는 16건(22.5%)이 접수됨. 주로 보험가입 당시의 설명과 실제 보험약관 등의 규정이 달라 분쟁이 발생함. 만기 환급금으로 지급받을 수 있다고 설명했으나 실제 해지 시에 소멸성보험이라며 환급금을 전혀 지급하지 않음.
- ‘고지의무(계약전 치료내역 알릴 의무)’ 관련 피해는 3건(4.2%)으로, 소비자가 보험가입 전의 병력(치과치료)을 알리지 않았다는 이유로 보험사가 일방적으로 보험계약을 해지하고 납입한 보험료도 지급하지 않음.
< 소비자 피해 유형(2012년~2014년) >
(단위 : 건, %)
소비자 피해 유형 | 건수 (비율) | |
보험금 미지급 및 과소지급 | 45 | (63.4) |
보험모집 과정 중 설명의무 미흡 | 16 | (22.5) |
고지의무 관련 일방 해지 | 3 | (4.2) |
기타 | 7 | (9.9) |
계 | 71 | (100.0) |
소비자 피해 연령 40~50대가 60.5%로 가장 많아
. 피해 소비자의 연령대를 확인한 결과, 치아보험의 필요성을 많이 느끼는 연령인 40~50대가 43명으로 60.5%를 차지하였는데 50대가 27명(38.0%)으로 가장 많았고, 40대 16명(22.5%), 30대 13명(18.3%) 순으로 나타남.
< 소비자 연령별 현황 >
연령 | 건수 (비율) | ||
10대 | 1 | (1.4) | |
20대 | 5 | (7.0) | |
30대 | 13 | (18.3) | |
40대 | 16 | (22.5) | 43 (60.5) |
50대 | 27 | (38.0) | |
60대 | 7 | (9.8) | |
70대 이상 | 2 | (2.8) | |
계 | 71 | (100.0) | |
합의율 매년 상승, 합의금액은 ‘50만 원 이하’ 소액이 76.1%
. 피해구제로 접수된 71건에 대하여 합의율 및 합의금액을 분석한 결과,
- 합의율은 2012년 36.4%, 2013년 44.4%, 2014년 63.6%로 계속적으로 상승함.
- 합의금액은 ‘50만 원 이하’가 54건(76.1%)으로 가장 많았고, 다음으로 ‘50만 원 이상 100만원 미만’이 7건(9.9%), ‘100만 원 이상 150만원 미만’이 6건(8.4%) 등의 순임.
< 합의율 현황 > | |||
(단위 : %) | |||
연도 | 2012년 | 2013년 | 2014년 |
합의율 | 36.4 | 44.4 | 63.6 |
< 합의금액 현황 > | ||||||
(단위 : 건, %) | ||||||
합의금액 | 50만원 미만 | 50만원 이상 ~100만원 미만 | 100만원 이상 ~150만원 미만 | 150만원 이상 ~200만원 미만 | 200만원 이상 | 계 |
건 수 (비율) | 54 (76.1) | 7 (9.9) | 6 (8.4) | - | 4 (5.6) | 71 (100.0) |
> 소비자피해 사례
【사례1】보장개시일 이전 발치된 치아, 임플란트 보험금 지급 거절
- 홍◯◯(여, 30대, 서울)는 2011.1. 치아보험계약 체결 시 보험모집인으로부터 계약전 발치한 치아에 대해서도 임플란트 치료시 보상을 받을 수 있다는 설명을 들음. 임플란트 시술후 보험금을 청구하니 보험사는 보장개시일 전에 발치된 치아라며 임플란트 보험금 지급을 거절함.
【사례2】영구치가 아니라는 이유로 임플란트 보험금 지급 거절
- 이◯◯(여, 30대, 경북 포항시)는 2011.12.16. 치아보험에 가입하고 2013.7. 선천적으로 영구치가 없는 관계로 뼈이식을 동반한 임플란트를 시술하고 보험금을 청구함. 보험사는 보험 가입 시 영구치에 관련된 질문이나 설명이 전혀 없었음에도 영구치에 한하여 보상한다며 보험금 지급을 거절함.
【사례3】나이를 이유로 브릿지 보험금 지급 거절
- 박◯◯(남, 50대, 울산시)는 2011.11. 치아보험을 가입, 2012.7. 치과에서 브릿지를 해야 한다고 하여 보험사에 보상이 가능한지 문의하자 "만 55세 이후에는 발치, 스케일링밖에 보상이 안 된다“며 보험금 지급을 거절함.
【사례4】설명 미흡으로 인지하지 못한 소멸성 보험
- 최◯◯(남, 40대, 전남 여수시)는 2009년 치아보험을 가입 후 경제적인 이유로 보험계약을 해지하려고 하니 보험사는 소멸성보험으로 해약환급금이 전혀 없다고 함. 보험가입 당시 설명을 너무 빨리 해서 소멸성보험이라는 설명을 듣지 못함.
【사례5】과거 치과치료를 이유로 보험금 지급 거절 및 해지 처리
- 김◯◯(여, 50대, 경기도 용인시)는 2012.5. 치아보험 가입시, 임플란트 시술비용 전액 보상된다고 하여 2012.8. 시술하였는데, 보험사는 과거 치과치료 내용이 있다며 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 일방적으로 해지 처리함.
> 소비자 주의사항
1. 보장내용 및 보장기간, 보장개시일을 명확히 알고 가입한다.
. 충전치료, 크라운치료, 보철치료(임플란트, 브릿지, 틀니)를 각각 보장하는지 여부와 보장금액을 확인한다.
* 충전치료 : 치아 손상이 생기는 경우에 손상된 부위에 금, 세라믹, 아말감 등으로 원상 회복하는 치료를 말함
. 보장내용에 대한 보장개시일을 확인하고, 보철치료의 경우 가입일로부터 2년이 경과한 후 발치․치료해야 보험금의 100%가 지급되는 경우가 많으므로 주의한다(아래 표는 예시).
2. ‘보장하지 않는 사항’들을 반드시 확인한다.
. ‘보장하지 않는 사항’에 대하여 확인 후 보험을 가입한다.
보장하지 않는 사항 (예시)
① 보장개시일 이전에 발치된 영구치에 대한 치아보철치료
② 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 보철치료
③ 미용이나 성형목적의 치료
④ 부정치열을 교정하기 위한 치료
⑤ 치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
⑥ 상해·질병 아닌 보철치료를 위한 준비로서 영구치를 발치하는 경우
⑦ 기타 상해나 질병이 아닌 다른 원인으로 영구치를 발거하는 경우
3. 고지의무(계약전 치료내역 알릴 의무)를 철저히 이행하여 분쟁을 예방한다.
. 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환) 등에 대해서는 소비자가 보험가입전 치과 치료내역을 알려야 할 의무가 있으며, 이를 불이행 시에는 향후 보험금 등의 분쟁이 발생할 수 있다. 보험계약 전에 치료(충전치료, 크라운치료, 보철치료)를 진단 확정 받은 경우 보장이 되지 않는다.
4. 치아보험은 대부분 소멸성보험이므로 해지 시 환급금이 거의 없음에 주의한다.
. 대체적으로 중도해지 또는 만기 시 환급금 자체가 적거나 없을 수 있고, 갱신되는 경우 보험료가 인상될 수 있다.
5. 보험사와 분쟁해결이 어려울 경우 관련기관에 도움을 요청한다.
. 보험금 미지급 등 치아보험 관련 피해 발생 시 자율적인 분쟁해결이 어려우면『1372소비자상담센터(www.ccn.go.kr)』 및 한국소비자원(www.kca.go.kr)에 도움을 요청한다.
